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診斷美國醫保體系中的問題不是難事。儘管這個世上最富有的國家每產出的6美元中就有1美元開支於醫療,這個數位幾乎是富裕國家平均數字的2倍,但美 國嬰兒死亡率、人均壽命和心臟病存活率卻比經合組織(OECD)的平均水準還要糟糕。因醫保昂貴,幾乎有5000萬美國人沒有保險。而有保險的人仍常常發 現,雖支付了高額保險費,但仍不足以保全重病。

  以下3個方面原因讓美國醫療開支惡化。

首先,因有半數總人口(多為兒童、極貧困者、老年人和公共服務業員工)是政府為他們提供醫保,由此造成納稅人負擔更重。它必將緩慢吞噬聯邦和州政府的預算。

其次,私人業提供的保險計畫對企業主是個大問題,即巨額醫保成本最終壓垮了通用汽車,一些較小企業最後乾脆不為員工買醫保。

再者,昂貴的醫保開支也壓低了員工工資。

  幾乎每個富裕國家都面臨著類似問題,但無一富國遭遇的困境像美國那般嚴重。今夏對醫療保健的大討論將最終決定奧巴馬任職的成功與否。美國對依靠 私人醫療體系仍情有獨鐘。國會中擱置的計畫中無一體現想要歐洲式的醫保體系。但這個私人性質的體系又是能涵蓋未保險人群和削減成本的體系。

對無醫保人群而言相對簡單。政府要做的是強令每個人必須具有醫保,如同汽車駕駛員必須對車輛進行保險一樣。貧窮人群將獲得補貼,並應迫使保險商提供 能讓人承受的保險產品,且不允許將患病者和老年人排除在外。如此規定已在麻薩諸賽州執行,也有像荷蘭、新加坡和以色列等國也採取這樣規定。國會已接到的主 要議案包括了一些強制性規定和要求。

但如此做法的障礙是,所有補貼代價都非常大。國會提出的計畫會在未來10年產生 1.2-1.6兆美元的開支。採取強制性命令做法實際上還反映另一個大問題:美國醫療保健體系總開支的結構。奧巴馬對醫療改革不插手做法的最糟的事情之一 是,他只關注了問題的現象,而不是根本的病因。

奧巴馬總統應從著手解決因美國醫療體系昂貴而令其畸形的兩個問題。

第一是企業提供的員工醫療保險計畫為稅前扣除。這對那些沒有此類保險的人群是不公平的,而且這部份人群依然繳納稅款來補助此計畫。以上減稅政策至少讓聯邦政府每年少收2500億美元稅款。奧巴馬政府至今不願像已提交國會議案中所設想的那樣面對這一問題。

美國醫療體系中的第二個最大畸形是,絕大多數醫生只提供收費服務。他們的處方越多,或進行的檢查越多,或治療程式越複雜,他們獲得收入就越高,即使 已有大量臨床跡象表明,增加開支並不能可信地有更好結果。問題是許多美國人對照單接受的(all- you-can-eat)醫療保健方式感到高興,因它可讓他們找任何想要找的大夫,做雙方就診時討論涉及所需的任何檢查。

強迫人們採取被管理的醫療保健計畫,是一劑政治毒藥。此做法是由官僚來決定何種治療方式是高效低成本的。但在一定程度上,這種做法還是需要的。已有 足夠證據表明,削減不必要的昂貴檢查程式和處方,可節約10%-30%的醫保開支。因此,改革必須針對鼓勵採納被管理性質的醫療保健,且大夫是工薪一族。 由政府承擔的,針對著65歲以上老人的醫保計畫,可採取更多利用效果好的計畫和鼓勵承保機構相互競爭的辦法。

然而,最終還要取決私人醫療保健體系。同時,還要考慮政府進入醫療體系,與私人醫療機構展開競爭。當然,如此做法會傷及創新和進一步扭曲市場機制。 奧巴馬總統應以此方式作為一種施壓手段,而非馬上執行它。若私人醫療業在一定時限內未滿足削減成本的目標,公共醫療服務計畫應馬上自動介入。如此前景會鼓 勵醫院和大夫現在接受痛苦的,但又是非常必要的改革。

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